泗洪县人民医院

    为了不断提高洪医集团的整体管理水平和服务质量。11月12日，我院邀请台湾东海大学工业工程与信息管理医务管理研究所的培训专家杨蕙真来院，进行质量管理工具根因分析（RCA）的培训。泗洪县人民医院、中医院、第三人民医院100余名中、高层管理人员参加了培训。 

 根本原因分析法（RCA）是一项结构化的问题处理法，用逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。1997年美国JCAHO引用RCA调查医院不良事件以来，国际医疗界已认同根本原因分析法（RCA）是提升患者安全的重要方法之一。

 培训会上，杨老师系统地介绍了质量管理工具根因分析法（RCA）的概念、用途；哪些事件需要进行RCA分析？分别引用奶酪理论、PDCA来讲述质量管理的重要性，以及如何运用RCA与FMEA来进行质量控制，并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW（根本原因确认）-ACTION（发展改善行动）。

杨老师还介绍了其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴、时间序列表、鱼骨图、决策树等。并通过实例来进行具体实际操作，会上与学员们互动交流，通过观看视频、举例、提问题，调动与学员的积极性，鼓励大家发散思维，积极参与讨论。

通过此次培训，洪医集团医疗及护理质量管理者受益匪浅，对RCA有了进一步的了解和认识，有利于提升医院管理、医疗水平、保障患者安全，不断提高患满意度。